第7号様式(第6条関係)

流山市学童クラブ退所届

年　　月　　日　
宛先　流山市学童クラブ指定管理者　　　　　保護者住所
社会福祉法人　　　　　　　　　　　　　　
流山市社会福祉協議会　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印
      電話
　次の児童について、学童クラブを退所させたいので、流山市学童クラブの設置及び管理に関する条例施行規則第６条の規定により届け出ます。
フリガナ	　	生年月日	学童クラブ名	
児童氏名	　	年　月　日生	　	
退所年月日	　	
理由	1　家庭内保育が可能となったため	
	2　転出・転居するため

　　　転出・転居先の住所
　　　電話番号	
	3　その他