流山市学童クラブ入所辞退届

年　　月　　日　
宛先　流山市学童クラブ指定管理者　　　　保護者住所
社会福祉法人　　　　　　　　　　　　　　
流山市社会福祉協議会　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印
      
電話

　次の児童について、学童クラブ入所を辞退させたいので、届け出ます。
フリガナ	　	生年月日	学童クラブ名	
児童氏名	　	年　月　日生	　	
辞退年月日	年　　　月　　　日	
理由	1　家庭内保育が可能となったため	
	2　転出・転居するため

　　　転出・転居先の住所
　　　電話番号	
	3　その他