別記
第1号様式（第3条関係）
　	受付年月日		
	受理番号		
流山市学童クラブ入所申請書
年　　月　　日
(宛先)流山市学童クラブ指定管理者
社会福祉法人 					                〒
流山市社会福祉協議会					保護者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
								氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　（※）印
								電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※本人が手書きしない場合は、押印してください。
　　流山市学童クラブの設置及び管理に関する条例第６条の規定により、流山市学童クラブへの入所を次のとおり申請します。
◎申請理由
 １ 　保護者が就労しており、小学校授業終了後に、児童が保育を受けることができないため。	入所希望日	
 ２ 　その他	　　　　年　　月　　日	
※「２その他」に該当する場合、各指定管理者の定める書類を添付してください。
年度	年度　	小学校名	小学校	学童クラブ名	
	
児童について	フリガナ		生年月日	年　　月　　日生(　　歳)	
	氏名	男・女	学年	（新年度）　　　　　　　　　　　　　　年生	
	就学前の状況	保育園・幼稚園・家庭保育・その他(　　　　)	施設名	　	
	健康状態	良好・病気(病名等　　　　　　　　　　　　)	
	障害の有無	無・有(身体・知的・言語・難聴・情緒・その他　　　　　　　　　　　)	
		障害者手帳　　　　級・療育手帳	
	集団生活をする中で心配なこと：	
保護者について	児童との続柄	父親・その他（続柄　　　　　　　）	母親・その他（続柄　　　　　　　）	
	フリガナ			
	氏　名			
	年　齢	歳	歳	
	勤務先名称			
	所在地	〒	〒	
	勤務先電話	会社　　　　(　　　　)	会社　　　　(　　　　)	
	携帯電話	携帯　　　　(　　　　)	携帯　　　　(　　　　)	
	就労内容	自営(居内・居外)・雇用(内勤・外勤)	自営(居内・居外)・雇用(内勤・外勤)	
	備考　入所申請書には、就労証明書を添付してください。また、記載内容に変更が生じた場合は、速やかに指定管理者に届け出てください。	
同居の家族(本人以外)	氏　　　　名	児童との続柄	勤務先・学校名(学年)	年齢	
		　		歳	
		　		歳	
		　		歳	
		　		歳	
		　		歳	

　　※同居家族欄が不足した場合は、裏面に記載してください。
　◎指定管理者記入欄	
減免理由	生保・非課税	

記　入　例
説　明

第1号様式（第3条関係）
　	受付年月日		
	受理番号		
流山市学童クラブ入所申請書
年　　月　　日
(宛先)流山市学童クラブ指定管理者
社会福祉法人　　			　　　			  　　　　〒
流山市社会福祉協議会　　					保護者住所　　　〇　〇　　　〇　〇　　　　　　　　　　　　　　　　
								氏　　　名　　　〇　〇　　　〇　〇　　　　　　(※)
								電話　　　〇　〇　　　〇　〇　　　　　　　　　　　　　　　　
※本人が手書きしない場合は、押印してください。
　　流山市学童クラブの設置及び管理に関する条例第６条の規定により、流山市学童クラブへの入所を次のとおり申請します。
◎申請理由

別添の｢状況申告書｣に記入・添付してください。

 １ 　保護者が就労しており、小学校授業終了後に、児童が保育を受けることができないため。	入所希望日	
 ２ 　その他	　　　　年　　月　　日	
※「２その他」に該当する場合、各指定管理者の定める書類を添付してください。
年度	令和　年度	

小学校名

小学校名	

学童クラブ名

小学校	学童クラブ名	
学童クラブ	
児童について	フリガナ		生年月日	年　　月　　日生(　　　　歳)	
	氏名	〇　〇　　　〇　〇　　　　　男・女	
新学年

新学年	
年　　生	
	就学前の状況	保育園・幼稚園・家庭保育・その他(　　　　)	施設名	　	
	健康状態	

障害や病気で特別支援学級(学校)に通級(通学)の方は、必ずご記入のうえ、障害者・療育手帳又は医師等の診断書等、障害を有することが分かる書類を添付してください。

良好・病気(病名等　　　　　　　　　　　　)	
	障害の有無	無・有(身体・知的・言語・難聴・情緒・その他　　　　　　　　　　　)	
		障害者手帳　　　　級・療育手帳	
	集団生活をする中で心配なこと：	
保護者について	児童との続柄	父親・その他（続柄　　　　　　　）	母親・その他（続柄　　　　　　　）	
	フリガナ			
	氏　名	〇　〇　　　〇　〇　	〇　〇　　　〇　〇　	
	年　齢	歳	歳	
	勤務先名称	　  〇　〇　　　〇　〇	〇　〇　　　〇　〇	
	所在地	〒	〒	
	勤務先電話	会社　　　　(　　　　)	会社　　　　(　　　　)	
	携帯電話	携帯　　　　(　　　　)	携帯　　　　(　　　　)	
	就労内容	自営(居内・居外)・雇用(内勤・外勤)	自営(居内・居外)・雇用(内勤・外勤)	
	備考　入所申請書には、就労証明書を添付してください。また、記載内容に変更が生じた場合は、速やかに指定管理者に届け出てください。	
同居の家族(本人以外)	氏　　　　名	児童との続柄	

就労証明書：勤務先の方が記入
自営業届：自筆

勤務先・学校名(学年)	年齢	

別の用紙(任意様式)にご記入ください。

	　		歳	
		　		歳	
		　		歳	
		　		歳	
		　	

裏面(申請書附表・誓約書)も必ずご記入ください。

	歳	

　　※同居家族欄が不足した場合は、裏面に記載してください。
　◎指定管理者記入欄	
減免理由	生保・非課税