第7号様式(第6条関係)

流山市学童クラブ退所届

年　　月　　日　
宛先　流山市学童クラブ指定管理者　　　　　保護者住所
社会福祉法人　　　　　　　　　　　　　　
流山市社会福祉協議会　　　　　　　　氏名
電話

　次の児童について、学童クラブを退所させたいので、流山市学童クラブの設置及び管理に関する条例施行規則第６条の規定により届け出ます。
フリガナ	　
	生年月日	学童クラブ名	
児童氏名	　
	年　月　日生	　	
 流山市　　　　　小学校　　　　年生　　　　（男・女）	
退所年月日	　
	
理由	1　家庭内保育が可能となったため	
	2　転出・転居するため
(転出・転居先の住所)

(電話番号)

	3　その他