流山市学童クラブ入所辞退届

年　　月　　日　
宛先　流山市学童クラブ指定管理者　　　 保護者住所
社会福祉法人　　　　　　　　　　　　　　
流山市社会福祉協議会　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　

電話

　次の児童について、学童クラブ入所を辞退させたいので、届け出ます。
フリガナ	　	生年月日	学童クラブ名	
児童氏名	　	年　月　日生	　	
流山市　　　　　小学校　　　　年生　　　　（男・女）	
辞退年月日	年　　　月　　　日	
理由	1　家庭内保育が可能となったため	
	2　転出・転居するため
(転出・転居先の住所)

(電話番号)

	3　その他